Приказ Роспотребнадзора от 20.05.2005 N 402
(ред. от 02.06.2016)
"О личной медицинской книжке и санитарном паспорте"
(Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2005 N 6674)	
 Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru 

Дата сохранения: 04.06.2017 

Зарегистрировано в Минюсте России 1 июня 2005 г. N 6674

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПРИКАЗ
от 20 мая 2005 г. N 402

О ЛИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КНИЖКЕ И САНИТАРНОМ ПАСПОРТЕ

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Роспотребнадзора от 10.07.2007 N 215,
от 07.04.2009 N 321, от 02.06.2016 N 459)

В соответствии со статьями 34 и 36 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650) и статьей 19 Федерального закона от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 2, ст. 150) приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Форму личной медицинской книжки для работников отдельных профессий, производств и организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (далее - личная медицинская книжка) (приложение N 1).
1.2. Форму санитарного паспорта на специально предназначенные или специально оборудованные транспортные средства для перевозки пищевых продуктов (далее - санитарный паспорт) (приложение N 2).
1.3. Установить, что личные медицинские книжки и санитарные паспорта оформляются на бланках, являющихся защищенной полиграфической продукцией уровня "В".
(пп. 1.3 введен Приказом Роспотребнадзора от 07.04.2009 N 321)
2. Федеральному бюджетному учреждению здравоохранения "Центр гигиенического образования населения":
(в ред. Приказа Роспотребнадзора от 02.06.2016 N 459)
2.1. Организовать обеспечение центров гигиены и эпидемиологии бланками личных медицинских книжек, санитарных паспортов и голографических марок к ним.
2.2. Осуществить разработку и внедрение автоматизированной системы учета выдачи личных медицинских книжек и санитарных паспортов.
2.3. Обеспечить ведение реестра выданных личных медицинских книжек и санитарных паспортов.

КонсультантПлюс: примечание.
Федеральным законом от 19.07.2011 N 248-ФЗ с 21 октября 2011 года отменено требование наличия оформленного в установленном порядке санитарного паспорта на специально предназначенные или специально оборудованные транспортные средства для перевозки пищевых продуктов.

3. Установить, что личные медицинские книжки работникам, указанным в пункте 1.1 настоящего Приказа, и санитарные паспорта на специально предназначенные или специально оборудованные транспортные средства для перевозки пищевых продуктов выдаются центрами гигиены и эпидемиологии.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Н.В. Шестопалова.

Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО

Приложение N 1

Утверждено
Приказ Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека
от 20.05.2005 N 402

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Роспотребнадзора от 10.07.2007 N 215)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                                             ЛИЧНАЯ             │
│                                          МЕДИЦИНСКАЯ           │
│                                             КНИЖКА             │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                        Федеральная служба      │
│                                    по надзору в сфере защиты   │
│                                         прав потребителей      │
│                                     и благополучия человека    │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ ┌─────────┐                                 ЛИЧНАЯ           О │
│ │         │                              МЕДИЦИНСКАЯ         С │
│ │         │                                 КНИЖКА           П │
│ │         │                                                  О │
│ │         │                                                  Т │
│ └─────────┘                                                  Р │
│    (код                            Выдается       работникам Е │
│   региона)                     производств   и   организаций Б │
│                                (индивидуальным               Н │
│                                предпринимателям),            А │
│                                деятельность которых связана  Д │
│                                с производством,  хранением,  З │
│                                транспортировкой           и  О │
│                                реализацией          пищевых  Р │
│                                продуктов и питьевой   воды,    │
│                                воспитанием   и   обучением     │
│                                детей,    коммунальным    и     │
│                                бытовым       обслуживанием     │
│                                населения                       │
│                                                                │
│                                            N 0000000           │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│  2 │                                                           │
├────┘                                          ┌──────────────┐ │
│                                     ┌─────────┼─┐            │ │
│     Федеральная служба по надзору   │         │ │ Место под  │ │
│   в сфере защиты прав потребителей  │         │ │  круглую   │ │
│        и благополучия человека      │         │ │ голограмму │ │
│                                     │         │ │            │ │
│                                     │         └─┼────────────┘ │
│                                     │           │              │
│                                     │           │              │
│                                     │           │              │
│                                     └───────────┘              │
│                                                 М.П.           │
│                                                                │
│   Личная медицинская книжка выдана _________________________   │
│                                          (наименование         │
│                                           организации          │
│                                        Роспотребнадзора,       │
│   __________________________________________________________   │
│                   выдавшей медицинскую книжку)                 │
│                                                                │
│   Подпись руководителя ___________   _______________________   │
│                                       (Ф.И.О. руководителя)    │
│                                                                │
│   Дата выдачи ______________                                   │
│                                                                │
│                                                                │
│   Сведения о владельце медицинской книжки:                     │
│N                                                               │
│   Фамилия __________________________________________________   │
│0  Имя, отчество ____________________________________________   │
│0  Год рождения _____________________________________________   │
│0  Домашний адрес ___________________________________________   │
│0  __________________________________________________________   │
│0  Должность ______________________   _______________________   │
│0                                         (личная подпись)      │
│0                                                               │
│   Организация (индивидуальный предприниматель) _____________   │
│   __________________________________________________________   │
│                                                                │
├────┐                                                           │
│  3 │                                         РОСПОТРЕБНАДЗОР   │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│   II. Отметки о переходе на     III. Отметки о перенесенных  О │
│  работу в другие организации     инфекционных заболеваниях   С │
│                                                              П │
│ ┌────┬────────┬─────┬───────┐   ┌────┬───────────┬─────────┐ О │
│ │Дата│Наимено-│Долж-│Подпись│   │Дата│  Диагноз  │Подпись, │ Т │
│ │    │вание   │ность│       │   │    │           │ печать  │ Р │
│ │    │органи- │     │       │   │    │           │         │ Е │
│ │    │зации   │     │       │   │    │           │         │ Б │
│ │    │(индиви-│     │       │   │    │           │         │ Н │
│ │    │дуально-│     │       │   │    │           │         │ А │
│ │    │го пред-│     │       │   │    │           │         │ Д │
│ │    │прини-  │     │       │   │    │           │         │ З │
│ │    │мателя) │     │       │   │    │           │         │ О │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤ Р │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   ├────┼───────────┼─────────┤   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤   │    │           │         │   │
│ │    │        │     │       │   │    │           │         │   │
│ └────┴────────┴─────┴───────┘   └────┴───────────┴─────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                  N 0000000           ┌────┤
│  4 │                                                      │  5 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ IV. Отметки о профилактических     V. Заключение врача о     О │
│           прививках                  допуске к работе по     С │
│                                   результатам медицинского   П │
│                                         обследования         О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬─────────┬────────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Наимено- │  Подпись,  │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │вание    │   печать   │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │прививки │            │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │(вакци-  │            │   │    │          │чать врача│ А │
│ │    │нация и  │            │   │    │          │          │ Д │
│ │    │ревакци- │            │   │    │          │          │ З │
│ │    │нация)   │            │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ ├────┼─────────┼────────────┤   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ │    ├─────────┤            │   │    │          │          │   │
│ │    │         │            │   │    │          │          │   │
│ └────┴─────────┴────────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                  N 0000000           ┌────┤
│  6 │                                                      │  7 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ V. Заключение врача о допуске      V. Заключение врача о     О │
│     к работе по результатам          допуске к работе по     С │
│    медицинского обследования      результатам медицинского   П │
│                                         обследования         О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О.,    │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │  врача   │подпись и  │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │          │личная пе- │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │          │чать врача │   │    │          │чать врача│ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                  N 0000000           ┌────┤
│  8 │                                                      │  9 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ V. Заключение врача о допуске      V. Заключение врача о     О │
│     к работе по результатам          допуске к работе по     С │
│    медицинского обследования      результатам медицинского   П │
│                                         обследования         О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О.,    │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │  врача   │подпись и  │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │          │личная пе- │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │          │чать врача │   │    │          │чать врача│ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                  N 0000000           ┌────┤
│ 10 │                                                      │ 11 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ V. Заключение врача о допуске      V. Заключение врача о     О │
│     к работе по результатам          допуске к работе по     С │
│    медицинского обследования      результатам медицинского   П │
│                                         обследования         О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О.,    │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │  врача   │подпись и  │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │          │личная пе- │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │          │чать врача │   │    │          │чать врача│ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                  N 0000000           ┌────┤
│ 12 │                                                      │ 13 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ V. Заключение врача о допуске      V. Заключение врача о     О │
│     к работе по результатам          допуске к работе по     С │
│    медицинского обследования      результатам медицинского   П │
│                                         обследования         О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О.,    │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │  врача   │подпись и  │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │          │личная пе- │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │          │чать врача │   │    │          │чать врача│ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   │    ├──────────┤          │   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                  N 0000000           ┌────┤
│ 14 │                                                      │ 15 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ V. Заключение врача о допуске           VI. Результаты       О │
│     к работе по результатам       обследования на туберкулез С │
│    медицинского обследования                                 П │
│                                                              О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О.,    │   │Дата│Заключение│ Подпись, │ Р │
│ │    │  врача   │подпись и  │   │    │лаборато- │  печать  │ Е │
│ │    │          │личная пе- │   │    │рии       │ (штамп)  │ Б │
│ │    │          │чать врача │   │    │          │          │ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 16 │                                                      │ 17 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│  VI. Результаты обследования    VII. Результаты исследования О │
│         на туберкулез           на носительство возбудителей С │
│                                     кишечных инфекционных    П │
│                                          заболеваний         О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│  Подпись, │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │лаборато- │   печать  │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │рии       │  (штамп)  │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │          │           │   │    │          │чать врача│ А │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ О │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Р │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 18 │                                                      │ 19 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│  VII. Результаты исследования         VIII. Результаты       О │
│  на носительство возбудителей    лабораторных исследований   С │
│      кишечных инфекционных      и осмотра дерматовенеролога  П │
│         заболеваний                                          О │
│                                                              Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│  Подпись, │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Е │
│ │    │лаборато- │   печать  │   │    │  врача   │подпись и │ Б │
│ │    │рии       │  (штамп)  │   │    │          │личная пе-│ Н │
│ │    │          │           │   │    │          │чать врача│ А │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ О │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Р │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 20 │                                                      │ 21 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│ VIII. Результаты лабораторных         VIII. Результаты       О │
│     исследований и осмотра       лабораторных исследований   С │
│       дерматовенеролога         и осмотра дерматовенеролога  П │
│                                                              О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О.,    │   │Дата│Заключение│Ф.И.О.,   │ Р │
│ │    │  врача   │подпись и  │   │    │  врача   │подпись и │ Е │
│ │    │          │личная пе- │   │    │          │личная пе-│ Б │
│ │    │          │чать врача │   │    │          │чать врача│ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 22 │                                                      │ 23 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│  IX. Результаты исследования     IX. Результаты исследования О │
│          на гельминтозы                 на гельминтозы       С │
│                                                              П │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ О │
│ │Дата│Заключение│  Подпись, │   │Дата│Заключение│ Подпись, │ Т │
│ │    │лаборато- │   печать  │   │    │лаборато- │  печать  │ Р │
│ │    │рии       │  (штамп)  │   │    │рии       │ (штамп)  │ Е │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Б │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 24 │                                                      │ 25 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│   X. Результаты исследования     XI. Результаты исследования О │
│  на носительство возбудителей    на носительство патогенного С │
│           дифтерии                       стафилококка        П │
│                                                              О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Заключение│  Подпись, │   │Дата│Заключение│ Подпись, │ Р │
│ │    │лаборато- │   печать  │   │    │лаборато- │  печать  │ Е │
│ │    │рии       │  (штамп)  │   │    │рии       │ (штамп)  │ Б │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Н │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ А │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ Д │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ З │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ О │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Р │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 26 │                                                      │ 27 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│     XII. Профессиональная         Отметка о предупреждении   О │
│   гигиеническая подготовка и      при нарушении санитарных   С │
│          аттестация                     норм и правил        П │
│                                                              О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐   ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Результаты│Голограмма │   │Дата│   Вид    │ Подпись  │ Р │
│ │    │подготовки│           │   │    │нарушения │          │ Е │
│ │    │и аттеста-│           │   │    │          │          │ Б │
│ │    │ции       │           │   │    │          │          │ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │    │          │           │   │    │          │          │ Д │
│ │    ├──────────┤ Место под │   ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │    │          │квадратную │   │    │          │          │ О │
│ │    ├──────────┤голограмму │   ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ ├────┼──────────┼───────────┤   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ │    ├──────────┤           │   ├────┼──────────┼──────────┤   │
│ │    │          │           │   │    │          │          │   │
│ └────┴──────────┴───────────┘   └────┴──────────┴──────────┘   │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 28 │                                                      │ 29 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                              Р │
│     Личная медицинская книжка                                О │
│   утверждена         Приказом                                С │
│   Федеральной службы       по                                П │
│   надзору в сфере защиты прав                                О │
│   потребителей и благополучия                                Т │
│   человека от ____________ г.                                Р │
│   N _____, зарегистрированным                                Е │
│   Минюстом         Российской                                Б │
│   Федерации _____________ г.,                                Н │
│   регистрационный N ________.                                А │
│     Личная медицинская книжка                                Д │
│   приобретается             в                                З │
│   организациях,                                              О │
│   уполномоченных                                             Р │
│   Роспотребнадзором.                                           │
│     Личная медицинская книжка                                  │
│   подлежит   голографированию                                  │
│   в организациях,                                              │
│   уполномоченных                                               │
│   Роспотребнадзором.                                           │
│     Личная медицинская книжка                                  │
│   должна    иметь      печать                                  │
│   организации                                                  │
│   Роспотребнадзора,  выдавшей                                  │
│   медицинскую книжку, а также                                  │
│   подпись владельца         и                                  │
│   храниться  у  администрации                                  │
│   организации             или                                  │
│   индивидуального                                              │
│   предпринимателя  и    может                                  │
│   быть выдана работнику    по                                  │
│   его требованию.                                              │
│     При увольнении и переходе                                  │
│   на другое место      работы                                  │
│   личная медицинская   книжка                                  │
│   остается у владельца      и                                  │
│   предъявляется   по    месту                                  │
│   новой работы.                                                │
│     Профессиональная                                           │
│   гигиеническая подготовка  и                                  │
│   аттестация       проводятся                                  │
│   только после     заключения                                  │
│   врача о допуске к работе по                                  │
│   результатам    медицинского                                  │
│   обследования.     Результат                                  │
│   аттестации               по                                  │
│   профессиональной                                             │
│   гигиенической    подготовке                                  │
│   подтверждается      штампом                                  │
│   организации, уполномоченной                                  │
│   Роспотребнадзором.                                           │
│     Личная медицинская книжка                                  │
│   является документом строгой                                  │
│   отчетности, защищенной   от                                  │
│   подделок    полиграфической                                  │
│   продукцией уровня "В"     и                                  │
│   свободной     продаже    не                                  │
│   подлежит.                                                    │
│                                                                │
├────┐                                                      ┌────┤
│ 30 │                                                      │ 31 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
├────┐                                                           │
│    │                                                           │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2

Утверждено
Приказ Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека
от 20.05.2005 N 402

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Роспотребнадзора от 10.07.2007 N 215,
от 07.04.2009 N 321)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                           ┌────┤
│                                                           │    │
│                                                           └────┤
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                       Федеральная служба                       │
│          по надзору в сфере защиты прав потребителей           │
│                    и благополучия человека                     │
│                                                                │
│                       САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ                       │
│                                                                │
│                 на специально предназначенные                  │
│                  или специально оборудованные                  │
│              транспортные средства для перевозки               │
│                       пищевых продуктов                        │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                           ┌────┤
│                                                           │    │
│                                                           └────┤
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│     Утвержден Приказом Федеральной службы по надзору в сфере   │
│   защиты прав потребителей и благополучия человека от ______   │
│   года N ______ и зарегистрирован Минюстом России от _______   │
│   года, регистрационный N ________.                            │
│                                                                │
│     Санитарный паспорт выдается организацией, уполномоченной   │
│   Роспотребнадзором.                                           │
│                                                                │
│   ┌────────────┐                                               │
│   │            │                                               │
│   │ Место под  │                                               │
│   │ квадратную │                                               │
│   │ голограмму │                                               │
│   │            │                                               │
│   └────────────┘                                               │
│                          ┌─────────┐                           │
│                          │ ┌─┐ ┌─┐ │                           │
│                          │ │/│ │/│ │                      ┌────┤
│                          │ ├─┤ ├─┤ │                      │  2 │
│                          │ │/│ │/│ │                      └────┤
│                          │ └─┘ └─┘ │                           │
│                          └─────────┘                           │
│                         (код региона)                          │
│                                                                │
│   Наименование организации, уполномоченной Роспотребнадзором   │
│   __________________________________________________________   │
│   __________________________________________________________   │
│   Транспортное                Номерной                         │
│   средство _________________  знак _________________________   │
│              (вид, марка)                                      │
│   Паспорт выдан: __________________________                    │
│                          (Ф.И.О.)                              │
│   _________________________________________                    │
│                  (организация)                                 │
│   Разрешается                                                  │
│   перевозить __________________________                        │
│              __________________________                        │
│              __________________________                        │
│              __________________________                        │
│     М.П.     __________________________       Дата выдачи      │
│              __________________________       ______________   │
│                (указать наименование                           │
│                  пищевых продуктов)                            │
│                                                           ┌────┤
│   Подпись руководителя _____________  _____________       │  3 │
│                                          (Ф.И.О.)         └────┤
│                                                                │
│                           N 0000000                            │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│            Сведения об организации, осуществляющей             │
│                     дезинфекцию транспорта                     │
│                                                                │
│   __________________________________________________________   │
│       (наименование организации, проводящей дезинфекцию)       │
│   __________________________________________________________   │
│   N договора ___________________ Срок действия до __________   │
│   Место (адрес) проведения дезинфекции _____________________   │
│   __________________________________________________________   │
│                                                                │
│   Руководитель организации,                                    │
│   проводящей дезинфекцию ______________  __________________    │
│                            (подпись)         (Ф.И.О.)          │
│                                                                │
│                              М.П.                              │
│                                                           ┌────┤
│                           N 0000000                       │  4 │
│                                                           └────┤
│                                                                │
│          ОТМЕТКА О ПРОВЕДЕНИИ ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРАНСПОРТА           │
│                                                                │
│   ┌────┬─────────────┬───────────┬────┬─────────────┬──────┐   │
│   │Дата│Подпись лица,│Голограмма │Дата│Подпись лица,│Голо- │   │
│   │    │проводившего │           │    │проводившего │грамма│   │
│   │    │дезинфекцию  │           │    │дезинфекцию  │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │       Печать│           │    │       Печать│      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │ ┌───────┐ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │Место  │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │под    │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │круглую│ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │голо-  │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │грамму │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ └───────┘ │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   └────┴─────────────┴───────────┴────┴─────────────┴──────┘   │
│                                                           ┌────┤
│                                                           │  5 │
│                                                           └────┤
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│          ОТМЕТКА О ПРОВЕДЕНИИ ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРАНСПОРТА           │
│                                                                │
│   ┌────┬─────────────┬───────────┬────┬─────────────┬──────┐   │
│   │Дата│Подпись лица,│Голограмма │Дата│Подпись лица,│Голо- │   │
│   │    │проводившего │           │    │проводившего │грамма│   │
│   │    │дезинфекцию  │           │    │дезинфекцию  │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │       Печать│           │    │       Печать│      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │ ┌───────┐ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │Место  │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │под    │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │круглую│ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │голо-  │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ │грамму │ │    │             │      │   │
│   │    │             │ └───────┘ │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   ├────┼─────────────┼───────────┼────┼─────────────┼──────┤   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   │    │             │           │    │             │      │   │
│   └────┴─────────────┴───────────┴────┴─────────────┴──────┘   │
│                                                           ┌────┤
│                                                           │  6 │
│                                                           └────┤
│                                                                │
│                                                                │
│                 Выписка из Федерального закона                 │
│                   от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ                  │
│          "О качестве и безопасности пищевых продуктов"         │
│                          (статья 19).                          │
│                                                                │
│    4. Для перевозки пищевых продуктов  должны использоваться   │
│    специально предназначенные  или  специально оборудованные   │
│    для этих целей транспортные средства, имеющие оформленные   │
│    в установленном порядке санитарные паспорта.                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                           ┌────┤
│                                                           │  7 │
│                                                           └────┤
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘